فرم ثبت‌نام درمانگر در شبکه ارجاع درمان (ویژه کاربران تجهیزات پرتو دانش)

بخش 1: اطلاعات فردی و تماس

نام*

اسم فامیل

شماره موبایل برای ارتباط با شرکت*

شماره تماس جهت ارتباط بیماران*

آیدی اینستاگرام

آدرس مطب یا مرکز درمانی*

آدرس شهر کدپستی

بخش 2: اطلاعات تخصصی

رشته تحصیلی*

روانپزشک

متخصص مغز و اعصاب

روانشناس بالینی

سایر روانشناسان

کاردرمانگر یا فیزیوتراپیست

سایر (لطفاً مشخص کنید)

رشته تحصیلی

اگر تخصص دیگری دارید، لطفاً وارد کنید

مثال: فوق تخصص کودک و نوجوان، دکترای نوروساینس و...

شماره نظام پزشکی یا روانشناسی (در صورت وجود)

تجربه درمان با سیستم های پرتو دانش از چه سالی دارید؟*

در کدام زمینه‌های اختلال، تخصص و تجربه درمان با نوروفیدبک دارید؟*

حداکثر ۱۰ مورد را به ترتیب اولویت وارد کنید مثال: ADHD، اضطراب، افسردگی، PTSD، پارکینسون، اوتیسم و...

بخش 3: اطلاعات تصویری و مرکز درمانی

تصویر پرسنلی یا عکس خودتان

انواع فایل های مجاز : png, jpeg, jpg, حداکثر اندازه فایل: 10 MB.

تصویر از محل فعالیت یا مرکز درمانی شما

حداکثر اندازه فایل: 100 MB.

بخش 4: ارتباط با شرکت پرتو دانش

کدام‌یک از تجهیزات شرکت پرتو دانش را در اختیار دارید؟*

دستگاه نوروفیدبک

دستگاه بیوفیدبک

دستگاه نقشه مغزی و نوار مغز

دستگاه تحریک الکتریکی

تخمین بزنید تا کنون چند نفر از مراجعین شما با استفاده از تجهیزات پرتو دانش بهبود یافته‌اند؟

بخش 5: شرایط همکاری

آیا مایل به همکاری در سیستم ارجاع بیماران با شرکت هستید و درصدی از جلسات درمان را به شرکت اختصاص می‌دهید*

بله

خیر

توضیحات تکمیلی

ورود به حساب کاربری