اختلال خواب در کودکان
اختلال های خواب در کودکان به معنی کاهش بیش از حد یا افزایش بیش از حد خواب متناسب با سن،انواع غیر طبیعی خواب،رفتار های غیر طبیعی در خواب و یا بروز وقایع پاتوفیزیولوژیک طی خواب می باشد.اختلال های خواب شایع ترین مشکل رفتاری در بین کودکان است.تشخیص اختلال های خواب بالینی است،اگر چه در بعضی موارد ممکن است مطالعات اختصاصی و آزمایشگاه خواب (sleep lap) مورد نیاز باشد.
درمان موجود جهت مشکلات خواب شامل بررسی زیستی-روانی و اجتماعی همراه می باشد.فوق تخصصی تکاملی-رفتاری کودکان نقش اساسی در درمان مشکلات خواب کودکان دارد اما مشاوره با بقیه تخصص ها نیز نیاز است.موثر ترین راه بررسی مشکلات خواب،بهبود بهداشت خواب و درمان مناسب اختلال های رفتاری همراه خواب می باشد.
در صورتی که اختلال خواب در کودکان درمان نشود،منجر به عوارضی نظیر اختلال در توجه و تمرکز،حافظه،یادگیری و رفتاری می شود.کودکانی که دچار مشکل خواب هستند از نظر بازده فعالیت های درسی در سطح پایین تری نسبت به بقیه کودکان می باشند.
با توجه به این که مقالات مروری جامع خارجی و ایرانی در این زمینه در دسترس نمی باشد،این مطالعه با هدف بررسی مشکلات خواب کودکان از مقاله های مختلف و نتایج به دست آمده از آنها به تحریر در آمده است.
یافته ها و بحث ها
خواب طبیعی و دگرگونی آن
برای مشخص شدن اختلال خواب ابتدا باید به تعریف خواب طبیعی و دگرگونی آن پرداخت:
خواب یک فرآیند فیزیولوژیک در سطح بالا می باشد که تحت تاثیر مسائل اجتماعی-فرهنگی نیز قرار می گیرد.خواب یک ریتم بیولوژیک است و مراحل خواب به دنبال مطالعه بر روی این ریتم پیچیده مشخص می گردد.در خصوص مراحل خواب می توان گفت بر اساس EEG خواب را می توان به دو مرحله تقسیم نمود:
1-مرحله آرام از ولتاژ پایین(LOW VOLTAGE)
2-مرحله حرکات سریع چشم(REM)
خواب و مشکلات شناختی رفتاری
مطالعات بسیاری در مورد ارتباط کاهش خواب و مسائل شناختی و رفتاری صورت پذیرفته است.البته خیلی از مطالعات در این مورد ناشی از محرومیت از خواب در داوطلبان بزرگسال سالم می باشد.مطالعات تجربی و مشاهده ای مشخص می نماید که خیلی از مشکلات اختصاصی رفتاری و شناختی در محدودیت خواب تضاهر می نماید.
این مسائل شامل اختلال در توجه،تحرک و فعالیت می باشد.بچه ها با محدودیت خواب خیلی از ویژگی های کودکان مبتلا به ADHD را پیدا می نمایند.جهت بررسی بالینی مشکلات خواب به این روش عمل شده است:ابتدا تاریخچه ای دقیق از خواب که مهم ترین قسمت تشخیص مشکلات خواب را شامل می گردد،گرفته می شود.سپس یک معاینه فیزیکی و نورولوژِک در تمام بچه ها صورت پذیرفت.همچنین معاینه عصبی-تکاملی نیز به خصوص در مواردی که اختلال های تکاملی وجود دارد،به عمل می آید.
معاینات بالینی تنها در موارد خاص صورت پذیرفته است.بررسی های آزمایشگاهی نظیر POLY SOMNOGRAPHY ممکن است در برخی موارد ضرورت می یابد.
بی خوابی
خودداری از رفتن به رختخواب،مشکلات شروع خواب و تداوم آن در بین کودکان شایع است.تکه تکه شدن خواب و بی خوابی متناوب در طول شب در شیرخواران و کودکان نوپا طبیعی می باشد و ممکن است تا حدود 33 درصد از کودکان 1 تا 2 ساله مشاهده گردد.تغذیه طی شب ممکن است باعث افزایش این مشکل شدو به خصوص به دلیل آن که افزایش دریافت مایعات منجر به افزایش ادرار کردن گریده است و این امر،بی خوابی در طول شب را شدت می بخشد.همچنین سندرم کولیک شیر خواران همراه با بیدار شدن نوزاد در طول شب است.حالاتی نظیر اوتیست مدیا،بازگشت معدی-مری و احتمالا آلرژی غذایی از دلایل طبی بی خوابی در شیر خواران و نوپاها می باشد.بچه هایی در سن مدرسه و قبل از مدرسه علل بیشتری از بی خوابی را دارا هستند.
خواب آلودگی
خواب آلودگی شدید در روز به خصوص در اواسط دوران کودکی مساله قابل اهمیتی است.معمولا این حالت توسط محرومیت از خواب به وجود می آید.این مساله ممکن است در اثر کاهش طول کلی خواب باشد و یا قطع خواب،موجب خواب آلودگی در روز شود.بچه هایی که به شدت خواب آلوده هستند،اغلب در ماشین به خواب می روند اما ممکن است در سایر مکان ها از جمله مدرسه و یا حتی در هنگام خواندن کتاب به خواب روند.نارکولپسی حالت مزمن خواب آلودگی شدید در روز است و بسیار جدی است و اغلب در بچه ها و نوجوانان تشخیص داده می شود.این حالت خیلی نادر است و به طور متوسط بین 0/1-0/004 در صد را برای آن گزارش می کنند.
نارکولپسی
نارکولپسی یک علامت چهارگانه(تتراد) دارد که شامل:
1-حملات غیر قابل مقاوت خواب در روز به جای طول شب
2-کاتالپسی(کاهش تون عضله طی هیجانات قوی)که منجر به سقوط فرد می شود.
3-شروع خواب REM همراه با دیدن رویا در خواب
4-پارالیزی خواب نارکولپسی می تواند خانوادگی باشد و ارتباطی با HLA TYPING و DQW1 وجود دارد اما HLA TYPING در تشخیص آن مفید نیست و آزمون تشخیصی محسوب نمی گردد.
اختلال های تنفسی وابسته به خواب
مشکلات تنفسی وابسته به خواب نیازمند تشخیص و ارزیابی دقیق است.اپنه خواب شامل عدم تنفس موثر به هنگام خواب می باشد و ممکن است از انسداد کامل یا نسبی راه های هوایی ناشی شود و یا عدم کنترل مرکز عصبی تنفس موجب آن گردد و یا هر دو عامل نقش داشته باشند.مطالعات آینده ممکن است معیار های اختصاصی مربوط به سن را مشخص می کند.
اپنه به عدم عبور از هوا از راه بینی-دهانی به مدت بیش از 10 ثانیه گفته می شود.هایپوپنه مریی شدت کمتری از اپنه دارد که همراه با هایپوونتیلیشن می باشد و ممکن است به بیداری های مکرر و یا اکسیژناسینون ناکافی منجر گردد.شاخص اپنه را تحت عنوان تعداد اپی زود های اپنه در ساعت اندازه گیری می نمایند.در بزرگسال بیش از 5 سال از این اپی زود های و یا 10 هایپوپنه در ساعت طی خواب،غیر طبیعی تلقی می شود.
کابوس شبانه
کابوس شبانه(NIGHTMARE) در مرحله REM خواب اتفاق می افتد و به عنوان حملات اضطراب-رویا تقسیم بندی می گردد،به نظر می رسد،علت آن شبیه سایر علل وابسته به اضطراب باشد.بچه ها و افراد بالغ معمولا قادر خواهند بود که متن کابوس شبانه را،حداقل بلافاصله پس از بیداری،گزارش نمایند.برای بهبودی کابوس های شبانه گاه گاهی اطمینان دادن و توجه دادن به گذرا بودن عامل استرس کافی است.توانایی کودک برای به تصویر کشیدن کابوس باید در نظر گرفته شود،
چنین کودکان نسبت به آینده،وقایع وابسته به اضطراب و مرگ نگران می گردند.اگر کابوس شبانه شدید باشد و یا به صورت متناوب اتفاق افتد،موجب تداخل با زندگی روزانه و یا عملکرد طبیعی فرد می شود.مشکلات استرس و اضطرابی که به دنبال ضربه و تروما اتفاق می افتد،می تواند موضوع مهمی در تشخیص این عارضه باشد.علاوه بر کابوس شبانه متناوب در صورتی که کودک دچار متن کابوس تکرار شونده نیز گردد،علائم از هیجان شدید،مواردی نظیر مکیدن انگشت و ترس های غیر طبیعی از بعضی از اشیاء را نشان خواهد داد.
در بعضی از موارد،برخی دارو ها نیز می تواند باعث کابوس شبانه شوند.از این دسته دارو ها،آگونسیت های 2-ALPHA و مسدد های بتا و DOPA-L را می توان نام برد.
اختلال های بیداری
معمولا بیداری طبیعی پس از دوره خواب کامل اتفاق می افتد.اختلال های بیداری نظیر ترور شبانه،راه رفتن در خواب و بیداری توام با گیجی می باشد.اغلب این عوارض در اولین تا سومین ساعت پس از شروع خواب اتفاق می افتد.این مسئله به دلیل ارتباط این عوارض با sws است.بیشترین زمان طی sws و یک سوم اول شب اتفاق می افتد و این زمانی است که والدین ممکن است بیدار باشند و به این رفتار توجه کنند.
اختلال های بیداری معمولا در شروع دوره های خواب اتفاق می افتد اما ممکن است در سایر مراحل خواب نیز بروز نماید.راه رفتن در خواب ممکن است آرام باشد و یا به صورت اژینه و نگران تظاهر نماید.این حالت در 40 درصد بچه های بین 6 تا 12 سال با میزان شیوع 6 تا 17 درصد گزارش می شود.تنها در 3 درصد موارد،این عارضه در بچه ها بیش از یک ماه به طول می انجامد.
این کودکان در معرض آسیب قرار دارند.بیمارانی که به اژینه راه رفتن در خواب را نشان می دهند ممکن است در این حالت گریه کنند و یا بدوند.دوره این راه رفتن ممکن است مختصر باشد یا تا 45 دقیقه طول کشد اما مواردی تیپیک 5 تا 15 دقیقه به طول می انجامد.در مورد وحشت خواب باید گفت که به ندرت موجب خواب آلودگی در روز می شود.معمولا همراه علائم سیستم اتونوم نظیر عرق کردن و تا کبکارکی است.وحشت خواب اغلب ناگهانی و طی اولین نیمه شب اتفاق می افتد.
شب ادراری
به دو نوع اولیه و ثانویه تقسیم می شود.اگر کودک در طی روز خشک باشد،علل پزشکی مانند نورولوژیک و اختلال آناتومیک رد می شود.شب ادراری ثانویه ممکن است علامتی از مشکلات روحی-اجتماعی و یا هیجانی باشد.
گرفتن تاریخچه و انجام آزمایش کامل ادرار،بیماری دیابت و عفونت ادراری را رد می نماید.معاینه عصبی جهت رفلکس نخاعی تحتانی(چشمک آنال) مهم است.والدین می گویند کودک رخت خواب خود را هنگامی که در خواب عمیق قرار دارد،خیس می کند اما هیچ ارتباطی بین مراحل خواب و شب ادراری موجود نیست.زنگ خواب،می تواند خیلی موثر باشد،به خصوص در بچه هایی که در سن مدرسه هستند و خود مایل به توقف این مشکل می باشند.از آنجا که بچه ها ممکن است شب ها با صدای زنگ بیدار نشوند،والدین مجبور هستند که درگیر این مسئله شده و کمک نمایند.
پس از حصول خشکی بستر باید به کودک در هنگام خواب مقداری محرومیت از آب داد تا نتایج طولانی مدت تری حاصل شود.تمرین تربیت مثانه به پیشگیری از این امر کمک می کند هیپنوتراپی ممکن است مفید باشد.دارو درمانی نظیر دسموپرسین و ایمی پرامین ایجاد دوران بهبودی کوتاه مدت می نمایند و دیده نشده که شب ادراری را درمان کنند اما می توانند شدت را کاهش دهند ولی باید عوارض جدی آنها نظیر هیپنوترمی و تشنج در نظر گرفته شود.
بحث و نتیجه گیری
به مطالعات به عمل آمده می توان به این نتیجه دست یافت که مشکلات خواب در بچه ها شابع است اما اغلب اشتباه تشخیص داده می شوند.خواب دریچه ای به عملکرد اجتماعی،خانوادگی و هیجانی هر فرد می باشد.مشکلات روحی-عصبی می توانند باعث قطع خواب گردیده و منجر به علائم هم در روز و هم در شب گردند.
تفاوت های فرهنگی تاثیر بسیار زیادی بر خواب دارد.خواب در کنار والدین مثال خوبی برای این مطلب است.بررسی های پزشکی که قبلا بر ضد این مسئله در مورد نوزادان و شیر خواران کوچک بود،نیاز به بازنگری دارد،زیر دلایل زیادی وجود دارد که این نوع خوابیدن(در زمان خاص)مفید است.
این مطالعه پیشنهاد می نماید که درمان مشکلات خواب،خیلی از مسائل شناختی و رفتاری ایجاد شده در اثر محدودیت خواب را حل می نماید.همچنین اختلال خواب باید در تشخیص افتراقی مشکلات رفتاری و یادگیری کودکان قرار گیرد.تحقیق و بررسی در مشکلات رفتاری و یادگیری کودکان از جهت یافتن اختلال خواب زمینه ای،می تواند منشا تحقیقات جدید در این زمینه قرار گیرد.