مقدمه
تشنج ناشی از تب شایع ترین اختلال نورولوژیک در بچه ها می باشد.در مورد چگونگی برخورد با این نوع تشنجات و خطر عود و جلوگیری از عود و بررسی این بیماران اختلاف نظر وجود دارد و با استفاده از این مقاله در نظر داریم تا در مورد این مبحث شما را راهنمایی دهیم.
تعریف تشنج
تشنج تب در شیرخواران و بچه هایی که از نظر نورولوژیکی سالم و سن آنها بین 6 ماه تا 5 سال بوده با درجه حرارت بیش از 38 درجه اتفاق می افتد اما عفونت و تاریخچه تشنج بدون تب در آنها وجود ندارد.باید توجه داشت که همه تشنجات همراه با تب،تشنج تب نیستند.تشنج در بچه های تب دار که مننژیت باکتریال،کم آبی هیپرناترمیک یا سایر اختلالات متابولیک دارند تشنج تب محسوب نمی شود.معمولا تشنج در مرحله بالا رفتن تب اتفاق می افتد و ایجاد آن بعد از 24 ساعت از شروع تب شایع نیست.
انواع تشنج و علل شیوع آن
تشنج تب ساده(simple febrile seizures)
-ژنرالیزه هستند.
-کمتر از 15 دقیقه طول می کشد.
-در طی 24 ساعت تکرار نمی شوند.
-اختلال نورولوژیک بعد از تشنج وجود ندارد.
تشنج تب کمپلکس(complex febrile seizures)
-موضعی هستند.
-طولانی می باشند.
-در طی 24 ساعت تکرار می شوند.
-همراه با اختلال نورولوژِیک شامل todd paresis می باشند.
شیوع
تشنج تب در 3 تا 4% بچه های زیر 5 سال روی می دهد.سن شیوع در بعضی مطالعات 14 تا 18 ماهگی و در برخی دیگر 18 تا 22 ماهگی ذکر شده است.تشنج تب قبل از 9 ماهگی و بعد از سالگی نادر است.نقش ژنتیک در ایجاد تشنج تب شناخته شده است.بعضی مطالعات استعداد به تشنج تب را به ژن روی کروموزوم نیز مربوط می دانند.خطر ایجاد تشنج تب در صورتی که خواهر یا برادر مبتلا باشند 20% و در صورتی که سابقه تشنج تب در والدین(هر دو) و یک فرزند قبلی وجود داشته باشد 1 به 3 می باشد.
عوامل عود خطر تشنج تب
خطر تکرار تشنج تب حدود 30 تا 40 درصد می باشد که به فاکتور های ژنتیکی و محیطی ارتباط دارد.در یک مطالعه پنج عامل خطر در صورتی که پروفیلاکسی بکار نورد مشخص شده است.یک فاکتور مهم سن کم (کمتر از 15 ماه) می باشد.عوامل دیگر شامل:تشنج تب در فامیل درجه اول،اپی لپسی در فامیل درجه اول،حملات متعدد تشنج تب و اولین تشنج تب کمپلکس می باشد.
هر چه تعداد ریسک فاکتور ها بیشتر باشد احتمال تکرار بیشتر می شود.در بچه هایی که هیچ یک از عوامل خطر وجود ندارد احتمال تکرار حدود 10 درصد می باشد.کسانی که یک یا دو عامل خطر را دارند میزان عود 25 تا 50 درصد و کسانی که 3 عامل یا بیشتر را دارند احتمال عود 50 تا 10 درصد می باشد.
خطر اپی لپسی
خطر اپی لپسی بعد از تشنج تب 2 تا 2/5% می باشد.تاریخچه تشنج تب در 10 تا 15 درصد افرادی که اپی لپسی داشته یا دارای تشنج بدون علت می باشند،وجود دارد که چندین برابر مواردی است که بطور معمول (شیوع تشنج تب در 3 تا 4%بچه های زیر 5 سال دیده می شود.مواردی که به عنوان عوامل خطر اپی لپسی بعد از تشنج تب ذکر شده است:1-تاریخچه فامیلی اپی لپسی 2-اختلال تکاملی با نورولوژیک قبلی 3-تشنج تب کمپلکس(complex febrile scizures)
فرم اپی لپسی
فرم های مختلف تشنج (تشنجات ژنرالیزه تونیک کلونیک و کمپلس پارسیل)ممکن است در بچه هایی که دچار اپی لپسی بعد از تشنج تب می شوند به وجود آید.در موارد نادر اپی لپسی میوکلونیک شدید به دنبال تشنجات تب متعدد اتفاق افتاده است.بر خلاف نظرات قبلی تعداد کمی از بچه هایی که تشنج تب دارند دچار اپی لپسی لب تمپورال می شوند.
مراقبت از بچه های مبتلا به تشنج تب
در هنگام تشنج،کنترل راه های هوایی وباز بودن آن،قرار دادن بیمار در وضعیت scmi prone برای کاهش خطر اسپیراسیون،مانیتورینگ علائم حیاتی و اقدامات حمایتی دیگر مانند(دادن اکسیژن در صورت لزوم)باید انجام گیرد.
تشنج بیمار باید با دیازپام(به میزان 0/3-0/1 میلی گرم برای هر کیلوگرم) یا لورازپام داخل وریدی(0/1-0/5 میلی گرم برای کیلو گرم)کنترل شود.دیازپام رکتالی نیز بی خطر و موثر است می باشد.این دارو به طور کامل جذب و در مدت 2-4 دقیقه غلظت پلاسمایی ضد تشنج را ایجاد می نماید.در صورتی فرم رکتالی وجود نداشته باشد،نوع داخل وریدی را در یک سرنگ کوچک می کشیم و از طریق یک لوله پلی اتیلن آغشته به لیگنوکائیم 4-5 سانتی داخل آنوس شده است و به آرامی وارد می نماییم این روش در کنترل تشنجات حاد تب دار یا بدون تب در منزل یا بیمارستان موثر بوده است.
بستری نمودن در بیمارستان
بستری کردن همه بیمارانی که تشنج تب دارند،لازم نیست ولی بیمار باید تا هوشیاری کامل تحت نظر باشد.در بچه هایی که اولین تشنج تب را دارند بهتر است در هر یک از شرایط زیر بستری شوند:
1-لتارژی وخواب آلودگی
2-وضعیت کلینیکی متغیر
3-سن کمتر از 18 ماه
4-فرم کمپلکس تشنج
5-وضعیت نا مطمئن منزل
6-روش نبودن پیگیری بیمار
بررسی مایع نخاع LP
به طور روتین در همه بچه هایی که اولین تشنج تب را دارند لازم نیست و در صورتی که شک به مننژیت تب را دارند لازم نیست و در صورتی که شک به مننژیت وجود داشته باشد LP الزامی است.عوامل زیر عنوان ریسک فاکتور مننژیت در تشنج تب شناخته شده است:
1-معاینه عصبی غیر طبیعی مخصوصا نشانه های تحریک مننژیت
2-تشنج موضعی
3-یافته های فیزیکی مشکوک مانند:راش،پتشی،سیانوز،هیپرتانسیون،GRUNT و…
4-ویزیت پزشک 48 ساعت قبل از تشنج(در صورتی که تشنج به طور دیررس از شروع تب اتفاق بیفتد تشنج تب کمتر می شود)
بحث و نتیجه گیری
تشنج تب یک رویداد خوش خیم در بچه ها است و عوارض نورولوژیک طولانی مدت ندارد.درمان طولانی مدت با فنوباربیتال و حتی دیازپام متناوب تاثیر زیادی در تشنج تب ساده ندارد.آموزش مناسب و حمایت روانی والدین باید انجام شود.در صورت اضطراب شدید والدین درمان متناوب با دیازپام توصیه می شود.درمان مداوم با دارو های ضد تشنج به ندرت استفاده شود.اخیرا با مطالعات اپیدمیولوژیک وسیع مشخص شده است که اکثر بچه ها با تشنج تب پیش آگهی و سرنوشت طولانی مدت خوبی دارند.