نوشته شده در دیدگاه‌تان را بنویسید

تاریخچه نوروفیدبک

تاریخچه نوروفیدبک

تاریخچه نوروفیدبک از آن داستان‌های جذاب و غافلگیر کننده است، که احتمالا خود دکتر استرمن نیز از کشف این شیوه غافلگیر شده است. نوروفیدبک در واقع نوعی بازخورد گرفتن از فعالیت‌های مغزی است، تا به این وسیله فرد با آگاهی از شرایط مغزی خود آنها را اصلاح کند.

نوروفیدبک در اصل نوعی بیوفیدبک است که تلاش می‌کند، با استفاده از ثبت و پردازش امواج الکتریکی مغز و دادن بازخورد آن به شخص نوعی خود تنظیمی را به او آموزش دهد.

برخلاف آنچه که به نظر می رسد، استفاده از این شیوه اصلاً کار سختی نیست و کافیست کمی بیشتر با این روش درمانی آشنا شده تا شیفته آن شوید. برای آشنایی با این تکنیک درمانی و آموزشی مقاله نوروفیدبک چیست؟ را بخوانید.

تاریخچه نوروفیدبک

نوروفیدبک امروزه جزء پیشرفته‌ترین وسایل پزشکی نوین است، که هنوز دانشمندان در حال تحقیق و گسترش درباره‌ی جنبه‌های مختلف آن هستند.

تاریخچه نوروفیدبک با نام ناسا (سازمان فضایی آمریکا) به شکل گسسته نشدنی، پیوند خورده است. در واقع بخش زیادی از این تکنولوژی پیشرفته مدیون تلاش‌های ناسا در سال‌های اخیر است.

همه چیز بین سال‌های ۱۹۵۸ تا ۱۹۶۵ میلادی اتفاق افتاد. در این فاصله سیر تکامل و ابداع این شیوه درمانی جدید و نوین تکمیل شد. این شیوه‌ی پیشرفته و کارآمد تحولی در حوزه درمان بیماری‌های عصبی و شناختی ایجاد کرد.

شیوه درمانی نوروفیدبک در سال ۱۹۵۸ متولد شد، اما در آن زمان همه چیز در حد یک تحقیق ساده بود و کسی از کارایی‌های فراوان این شیوه خبر نداشت.

تاریخچه نوروفیدبک با نام جویی کامیا، روانشناس و استاد دانشگاه شیکاگو آغاز می‌شود. او برای اولین بار توانست به فردی آموزش دهد، تا امواج مغزی خود را کنترل کند.

او در این آزمایش، الکترودی را در پشت سر و در نیمکره چپ آزمودنی نصب کرد و از او خواست حدس بزند چه زمانی فرکانس آلفا در مغز او غالب است.

کامیا زمانی که آزمودنی فعال بودن فرکانس آلفا را درست یا اشتباه حدس می‌زد، به او خبر می‌داد. ابتدا این حدس‌ها در تمام موارد درست نبود، اما کم کم درصد حدس‌های درست بالا رفت.

در روز دوم، آزمودنی در ۶۵ درصد از موارد و در روز چهارم در ۱۰۰ درصد موارد توانست حضور موج آلفا را درست تشخیص دهد.

در مرحله بعدی و در آزمایش دومی که توسط کامیا انجام شد، او از شخص آزمودنی خواست هر زمانی که او اشاره کرد و از وی خواست، از ورود به حالت آلفا جلوگیری کند یا وارد مرحله آلفا شود.

نتایج آزمایش کامیا نشان داد که مردم می توانند، امواج مغزی خود را کنترل کرده و در مسیری که علاقمند هستند آن را هدایت کنند.

تاریخچه نوروفیدبک و گربه‌های استرمن

اما تاریخچه نوروفیدبک و تکنیک نوروفیدبک به معنای امروزی آن بی‌شک مدیون تلاش‌ها و تحقیقات دکتر باری استرمن (Barry Sterman) محقق دانشگاه UCLA کالیفرنیا در لس‌آنجلس در دهه ۶۰ میلادی است.

البته دکتر استرمن روحش هم خبر نداشت که روزی نتیجه تحقیق‌هایش به پایه یک روش پیشرفته روان‌درمانی تبدیل می‌شود. او فقط دوست داشت بفهمد وقتی ما خوابیده‌ایم، در مغزمان چه می‌گذرد.

دکتر بری استرمن در طول تحقیقات خود در مورد خواب بر روی گربه‌ها به طور تصادفی به معجزه نوروفیدبک پی‌برد. پژوهش او در نهایت به کشف یک پروتکل نوروفیدبک منجر شد که هنوز هم در درمان حملات صرعی گراندمال مورد استفاده قرار می‌گیرد.

در سال ۱۹۶۵ بود که باری استرمن روانشناس و محقق خواب شروع به پژوهشی بر روی امواج مغزی گربه‌ها کرد. البته واضح است که او طبق روال همه تحقیق‌های عصب‌شناختی، تحقیق خود را از حیوانات شروع کرد.

او در خلال این تحقیقات که درباره فعالیت عصب‌شناختی مرتبط با خواب بود، موفق به کشف امواج ۱۴ هرتز در EEG مغز گربه‌های مورد آزمایش گردید.

تفاوت این آزمایش با آزمایشات مشابه قبلی در این بود که در طول تحقیق، EEG مغز گربه‌ها ثبت می‌شد. گربه‌های آزمایشگاه دکتر استرمن، چه وقتی که خواب بودند و چه مواقعی از بیداری‌شان، EEGهای پایین‌تری را نشان می‌دادند.

از آنجایی که EEG گربه‌ها خیلی پایین بود، دکتر استرمن می‌خواست راهی پیدا کند که این EEGهای رخوت‌زده را بالاتر ببرد. بنابراین برای برانگیختن EEG گربه از یک ظرف شیر استفاده کرد، دریافت این پاداش می‌توانست امواج مغزی گربه‌ها را تغییر دهد.

در این آزمایش او ابتدا ۳۰ گربه را در قفس قرار داد و آن‌ها از دستیابی به مواد غذایی محروم کرد. پس از آن گربه‌ها را از قفس به یک محفظه آزمایشی که در آن یک اهرم و یک کاسه خالی وجود داشت منتقل کرد.

استرمن به این ۳۰ گربه آموزش داد تا برای دریافت غذا اهرم را فشار بدهند. هر بار که گربه اهرم را فشار می‌داد، کاسه با غذا پر می‌شد.

هر یک از گربه‌ها خیلی سریع یاد گرفتند در زمان گرسنگی اهرم را فشار بدهند تا غذا دریافت کنند. در مرحله بعدی او یک عنصر جدید یعنی “صدا” به آزمایش افزود.

در واقع اگر گربه‌ها زمانی که صدا پخش می‌شد اهرم را فشار می‌داند، هیچ غذایی در کاسه نمی‌ریخت. بنابراین گربه ناچار بود برای دریافت غذا صبر کند، تا صدا قطع شود و بعد از آن اهرم را فشار دهد.

آشنایی با محصولات علوم اعصاب

استرمن مشاهده کرد بعد از اضافه کردن این متغیر گربه‌ها در حالی که منتظر هستند تا صدا قطع شود، وارد یک حالت منحصر به فرد و سطح خاصی از هوشیاری می‌شوند.

در این مرحله، آن‌ها تا پایان متوقف شدن صدا بی‌نهایت هشیار و گوش به زنگ بودند، درست مانند زمانی که در طبیعت می‌خواهند شکار کنند. در این حالت، باند فرکانسی بتا پایین یا ریتم حسی حرکتی در مغز گربه‌ها فعال بود، این امواج با کاهش تنش عضلانی در گربه‌ها ارتباط داشت.

امواج مغزی ثبت شده در این حالت دارای فرکانس ۱۲ تا ۱۵ هرتز در ناحیه خاصی از مغز بودند که تا آن زمان ثبت نشده بود، بنابراین استرمن این فرکانس را فرکانس سنسوری موتور ۴ یا SMR نامید.

در ادامه استرمن یک مرحله دیگر هم به آزمایشش اضافه کرد. او می‌خواست ببیند، آیا می‌تواند به گربه‌ها چگونگی تولید این امواج را آموزش دهد.

در این مرحله آزمایش را طوری طراحی کرد، تا مشاهده کند آیا گربه‌ها در ازای دریافت پاداش (شیر)، تولید امواج SMR در مغز خود را افزایش می‌دهند یا خیر؟

این بار گربه‌ها در همان محفظه قبلی قرار داده شدند، اما دیگر اهرمی برای فشار دادن وجود نداشت. در عوض اگر گربه می‌توانست به مدت نیم ثانیه فرکانس SMR را تولید کند، ظرفش پر از غذا می‌شد.

پس از مدتی گربه‌ها یاد گرفتند چگونه SMR را تولید کنند و این نتیجه واقعا شگفت‌انگیز بود. در نهایت در طی ۱۲ ماه، استرمن و همکارانش توانستند به گربه‌ها یاد بدهند، که این باند فرکانسی را چگونه افزایش یا کاهش دهند.

کاربرد نوروفیدبک در دنیای واقعی

با این که نتایج تحقیقات دکتر استرمن واقعا جالب و شگفت‌انگیز بود، اما او هیچ ایده‌ای در مورد کاربرد این شیوه در دنیای واقعی نداشت. درست در همین مقطع از تاریخچه نوروفیدبک بود که آن اتفاق غیر منتظره افتاد و شرایطی فراهم شد تا نوروفیدبک به طور کاملا اتفاقی شکل بگیرد.

بعد از گذشت مدت کوتاهی از آزمایش SMR، استرمن توسط ناسا برای انجام برخی آزمایشات بر روی یک سوخت موشکی انتخاب شد.

سفارش‌دهنده این پروژه می‌خواست بداند که چرا کارکنان ناسا مانند کارگران و فضانوردان این سازمان وقتی در معرض این سوخت موشکی قرار می‌گیرند، دچار استفراغ، سردرد، توهم و تشنج شدید صرعی و در نهایت مرگ می‌شوند.

به نظر می‌رسید که این آزمایش جدید کاملا با آزمایش SMR نامرتبط است، اما در واقع این طور نبود. استرمن در این آزمایش هم از گربه‌ها استفاده کرد.

او ۵۰ گربه را هم از بین گربه‌های آزمایشگاهش و هم گربه‌های دیگر انتخاب کرد و در معرض این سوخت‌ها قرار داد. به هر گربه ۱۰ میلی‌گرم از سوخت موشک تزریق کرد و همزمان امواج مغزی آن‌ها نیز ثبت کرد.

چند دقیقه بعد از تزریق در همه گربه‌ها علائمی از قبیل استفراغ، سر و صدا، افزایش هواگیری، بزاق‌آوری و… مشاهده شد.

پس از یک ساعت، تمام گربه‌ها بجز ۱۰ تای آن‌ها دچار گراندمال صرع شدند. در واقع ۱۰ گربه در بین این گربه‌ها نسبت به تشنج مقاوم بودند و این باعث تعجب گروه تحقیق شد.

گروه تحقیق با مراجعه به سوابق گربه‌ها فهمیدند، این گروه از گربه‌ها قبل از این در آزمایش مطالعات خواب حضور داشتند و تحت آموزش SMR قرار گرفته بودند.

به این ترتیب استرمن متوجه شد که با آموزش تولید امواج SMR به گربه‌ها، می‌توان عملکرد مغز آن‌ها را تقویت کرد و آستانه تشنج آن‌ها را افزایش داد. این مطالعات نشان داد که نوروفیدبک SMR اثرات فیزیولوژیکی واضحی بر فرد دارد.

این نتیجه شگفت‌انگیز آغازی بر تحقیقات نوروفیدبک شد. آنها به این اندیشیدند آیا انسان هم می‌تواند با کنترل امواج مغزی مشکلات خود را حل کند؟ آیا نوروفیدبک SMR می‌تواند از تعداد تشنج‌ها در افراد صرعی کم کند یا مانع آن شود؟

اینجا بود که دکتر استرمن تحقیقات خود را بر روی انسان آغاز کرد. او در سال ۱۹۷۱ برای اولین بار این آزمایش را بر روی انسان و بر روی مبتلایان به صرع انجام داد.

در این آزمایش هنگامی که بیمار موج SMR را تولید می‌کرد چراغ سبز و در غیر این صورت چراغ قرمز روشن می‌شد. بیمار باید سعی می‌کرد چراغ سبز را روشن و چراغ قرمز را خاموش نگه دارد.

نتایج باور نکردنی بود و کاهش ۶۵ درصدی تشنج گراندمال را در پی داشت! نتایج در چندین آزمایشگاه دیگر در سراسر جهان تکرار شد و در نهایت در مجله پزشکی صرع در سال ۱۹۷۸ منتشر گردید.

کار استرمن، راه را برای برنامه‌های کاربردی بالینی نوروفیدبک هموار کرد و امروزه نوروفیدبک برای کمک به بیماران با انواع بیماری‌های عصبی در سراسر جهان استفاده می‌شود.

این روش که در اصل بر اصول روان‌شناسی شرطی‌سازی عاملی استوار است، مدیون پژوهش‌های ناسا بوده و ناسا از این تکنولوژی برای اولین بار در جهت آموزش و افزایش توانمندی فضانوردان خود استفاده نمود. این سازمان امروزه نیز همچنان از این روش برای افزایش عملکرد بهینه فضانوردان و خلبانان خود از آن بهره می‌برد.

تا امروز هیچ اثر منفی از نوروفیدبک گزارش نشده است، بلکه تمام اثراتی که داشته مثبت بوده است. در نهایت بدترین حالت این است که نوروفیدبک نتواند تغییری در علائم بیماری به وجود آورد.

نوروفیدبک از سال ۱۹۸۰ تا کنون سیر تکاملی خود را داشته و در حال حاضر در کلینیک‌ها توسط روانشناسان، نورولوژیست‌ها و روانپزشکان استفاده می‌شود.

نوشته شده در دیدگاه‌تان را بنویسید

درمان وسواس با نوروفیدبک

درمان وسواس

بیشتر کسانی که به اختلال وسواس مبتلا می‌شوند، در ابتدا این بیماری را به صورت خفیف تجربه می‌کنند، بنابراین می‌توان در همان ابتدا از پیشرفت بیشتر بیماری جلوگیری کرد. درمان وسواس با نوروفیدبک یکی از روش‌های نوین، بدون عوارض و موثر در درمان این بیماری است. در این مطلب می توانید با درمان وسواس به کمک این شیوه درمانی جدید و جذاب آشنا شوید.

 

اگر با روش درمانی و آموزشی نوروفیدبک آشنا نیستید، می‌توانید در ابتدا سری مقالات زیر را مطالعه کنید.

نوروفیدبک چیست؟

 

اکثر ما ممکن است گاهی دچار افکار وسواس‌ مانند بشویم. مثلا چند بار کنترل کنید که آیا اجاق را خاموش کرده‌اید یا نه؟ یا به چاه‌های فاضلاب نزدیک نشوید. یا بعضی افکار در ذهن شما حالت وسواس گونه پیدا کند. اما لزوما دلیل این نیست که شما دچار اختلال وسواس شده‌اید.

ولی اگر این حالت وسواس گونه مانع زندگی عادی شما باشد، به عنوان یک بیماری شناخته می‌شود. اختلال وسواس چیزی نیست که تنها شما دچار آن باشید، بلکه بسیاری از افراد از این مشکل رنج می برند. که البته این بیماری به روش‌های گوناگونی قابل درمان و کنترل است.

برای اینکه به چگونگی درمان وسواس با نوروفیدبک بپردازیم، ابتدا نگاهی به تعریف وسواس بیندازیم و ببینیم در حقیقت چه کسانی جز دسته بیماران دارای اختلال وسواس قرار می گیرند.

 

اختلال وسواس چیست؟

اختلال وسواس فکری یا عملی، یکی از شاخه‌های اختلال اضطرابی مزمن است. در واقع در این اختلال فرد در مورد نظم و ترتیب و امور جزئی و همچنین کمال‌ طلبی دچار اشتغال ذهنی بیش از اندازه است، تا حدی که به از دست دادن انعطاف ‌پذیری، صراحت و کارایی می‌انجامد.

سندروم یا اختلال وسواس OCD) obsessive compulsive disorder)، نوعی بیماری است که باعث افکار ناخواسته، اجباری و غیر قابل کنترل در شخص مبتلا می‌شود و می‌تواند به عمل اجباری و رفتارهای تکراری نیز منجر شود.

اگر این رفتار اجباری یا وسواس مانند در طول روز بیشتر از یک ساعت از زمان شخص را به خود اختصاص دهد، یا به بدتر شدن کیفیت زندگی شخص بیانجامد، می تواند نشانه‌ی این باشد که فرد مبتلا به اختلال وسواس است. این بیماری معمولا در دوران کودکی یا نوجوانی آغاز می‌شود.

 

پیشنهاد میکنیم این مقاله را مطالعه کنید: درمان اوتیسم با نوروفیدبک eProbe

معمولا شخص مبتلا به این بیماری از غیر طبیعی بودن رفتار خود آگاه است و می خواهد آن را ترک کند. اما به دلیل دلهره و احساسات آزار دهنده دیگر، که حاصل عدم اطاعت از “اجبار” است، در این کار موفق نمی‌شود.

اختلال وسواسی جبری گروه مختلفی از علائم را در بر دارد، که شامل افکار مزاحم، اشتغالات ذهنی و اعمال وسواسی می شود.

این وسواس‌ها و اجبارها ناراحتی زیادی را برای شخص بیمار ایجاد می کند. طوری که علاوه بر اتلاف وقت فرد موجب می شود، کارکردهای روزمره مانند کارکردهای شغلی، تحصیلی و خانوادگی او نیز دچار اختلال شوند.

در اختلال نوع وسواس فکری-عملی افکار وسواس‌گونه و اضطراب‌آور و ترس، با وسواس‌های عملی همراه می‌شوند. یعنی به این شکل که این وسواس‌های عملی کارهایی وسواس‌گونه‌ای هستند، که شخص برای کم کردن وسواس‌های فکری خود انجام می‌دهد. این کارها و رفتارها تکراری، کلیشه‌ای و معمولا غیرارادی هستند.

وسواس به صورت‌هاى مختلف بروز مى‏ کند، برخی از علائم وسواس مانند: اجتناب، تکرار و مداومت، تردید، شک در عبادت، ترس، دقت و نظم افراطى، اجبار و الزام، احساس بن بست، عناد و لجاجت.

 

انواع وسواس

درمان وسواس با نوروفیدبک برای انواع مختلف اختلالات وسواسی مفید و موثر است. اختلالات وسواسی انواع مختلفی دارد که برخی از موارد آن مانند:

اختلال وسواسی-جبری OCD، اختلال بدریخت انگاری بدن، اختلال ذخیره‌سازی، اختلال کندن مو، اختلال خراشیدن پوست، اختلالات ناشی از مواد/دارو، اختلالات مرتبط ناشی از بیماری طبی و…

اما به طور کلی اختلال وسواسی را می توان، به دو گونه اصلی تقسیم کرد: وسواس فکری و عملی.

 

وسواس‌های فکری :

 

وسواس فکری داشتن در واقع یعنی داشتن افکار، تمایلات یا تصورات مزاحم، ناخواسته و پایداری که فرد را آزار می‌دهد و ایجاد ترس، اضطراب و ناراحتی می‌کند.

این افکار مثلا می تواند در این باره باشد که ممکن است، حادثه‌ی بدی برای شما یا نزدیکان شما اتفاق بیافتد و یا شما خودتان به کسی صدمه بزنید.

فرد تلاش می‌کند این افکار، تمایلات یا تصورات را نادیده بگیرد و یا سرکوب کند و یا اینکه با پرداختن به افکار یا فعالیت‌هایی دیگر (مثل انجام یک وسواس عملی) آن را خنثی کند.

 

وسواس‌های عملی:

 

همانطور که گفتیم، ریشه بیماری وسواس اضطراب است و بیماری به دو شکل فکری و عملی بروز می‌کند. این افکار وسواسی در نهایت می توانند به دست زدن به اعمال جبری منجر شوند، که این صورت به آن اختلال وسواس عملی می گویند.

یعنی شخص مبتلا خود را مجبور می‌بیند، کاری را به صورتی معین انجام دهد تا افکار اجباری را خاموش کند و یا دلهره را کاهش دهد. چنانچه بیمار در برابر انجام عمل وسواسی مقاومت کند، اضطرابش بیشتر می‌شود.

وسواس‌های عملی کارهایی معمولی هستند مانند شستشوی مکرر خود، کنترل قفل کردن در، خاموش کردن اجاق یا تکرار جملاتی که شبیه ادعیه هستند.

در نتیجه فرد مبتلا به اختلال وسواس فکری-عملی برای کم کردن اضطراب خود که به دلیل افکار مزاحم است، فعالیت دیگری را انجام می‌دهد تا اضطراب او را کم کند، که این به شدت گرفتن این اختلال کمک می کند.

 

 

درمان وسواس با نوروفیدبک

محققان می گویند، چیزی حدود ۲ تا ۳ درصد از افراد جامعه با اختلال وسواس مادام العمر دست و پنجه نرم می کنند و به نوعی با بیماری وسواس چه از نوع فکری و یا عملی درگیر هستند.

اختلال وسواس فکری-عملی چهارمین بیماری روانپزشکی پس از فوبیا، اختلالات مواد و اختلال افسردگی در دنیاست. اختلال وسواس عملکردهای روزانه و حتی رشد تحولی کودکان را نیز مختل می کند.

امروزه محققان دریافتند، درمان وسواس با نوروفیدبک تاثیر بسزایی در کاهش و یا درمان کامل اختلال وسواس اجباری دارد.

تا به امروز درمان‌های زیادی برای اختلالات اضطرابی و وسواس ارائه شده است و بیمارانی که مستاصل شده‌اند، گاهی همه این راه‌ها را امتحان می کنند. اما باز هم اضطراب و استرس آنها را رها نمی کند.

در برخی از شیوه‌های درمانی شاید مدت کوتاهی اضطراب و وسواس بیمار کم شود، اما بعد از مدتی همه علائم وسواس مجدد بر می گردد.

اختلال وسواس اجباری در گذشته با کمک داروهایی از جمله داروهای ضد افسردگی، anxiolytics و در برخی موارد داروهای ضد روان‌پریشی درمان ‌می‌شد.

علاوه بر داروها آموزش، رفتار درمانی ادراکی، جلوگیری از پاسخ و گاهی اوقات عمل جراحی مغز نیز شیوه‌های درمانی OCD در گذشته بوده است.

تحقیقات انجام شده درباره داروها و درمان‌های شناختی نشان داده‌ است، اثر بخشی آنها حدود ۳۳% است.

به این دلیل که مغز، تنظیم کننده مرکزی هیجانات، افکار و رفتارهایی است، که بسیاری از مشکلات روانشناختی را ایجاد می کند. امروزه نوروفیدبک به عنوان یک روش درمانی موثر مورد توجه روانشناسان قرار گرفته است و تمرکز ویژه آنان بر این حیطه است.

پژوهش‌ها نشان می‌دهد که درمان وسواس با نوروفیدبک میزان کارایی بالای دارد و سبب افزایش فعالیت مغز بعد از هر بار درمان با نوروفیدبک شود.

در حال حاضر این روش به عنوان یک روش درمانی جدید و بدون عوارض و همچنین با اثر طولانی مدت برای درمان اختلال وسواس فکری-عملی مورد توجه است.

نوروفیدبک یک سیستم آموزش جامع است که رشد و تغییر در سطح سلول مغزی را ارتقا می‌دهد و در درمان طیفی از اختلالات روانی مانند افسردگی، اضطراب، اختلال استرس پس از ضربه، اختلالات شخصیت، اعتیاد و وسواس مورد استفاده قرار می‌گیرد.

در مطالعه الکتروانسفالوگرافی کمی، تحقیقات نشان داده که در نیمکره راست بیماران دارای اختلال وسواس، توان مطلق امواج بتا بسیار پایین است.

آنها دریافتند که افزایش توان نسبی آلفا در بیشتر نواحی مغز با کاهش توان نسبی بتا و دلتا در ناحیه پیشانی چپ همراه است. تحقیقات نشان داد نیمکره راست این بیماران مخصوصاً در توان نسبی بتا فعالیت بسیار پایینی دارد.

لذا اگر بتوان این شاخص‌ها را در مغز افراد تغییر داد، می توان به درمان آنها کمک کرد و این کار با نوروفیدبک امکان پذیر است.

در کل می توان گفت که نوروفیدبک راهبرد درمانی جدید، بدون عارضه و غیر تهاجمی برای درمان اختلال وسواس فکری – عملی محسوب می شود.

از آنجا که اثر بخشی نوروفیدبک بر اساس یک فرآیند یادگیری و شرطی سازی است، طول دوره درمان آن معمولاً بلند مدت است.

به ویژه که نوروفیدبک با مغز و شرطی سازی و ایجاد تغییر در یادگیری‌های مغزی سر و کار دارد، که این خود طول دوره درمان را طولانی تر می کند.